Budi Hidayat (Pakar Ekonomi dan Asuransi Kesehatan): Implementasi SJSN : Askes Sosial dan Askes Komersial Saling Mengisi

Pemerintah  memberikan komitmen untuk meningkatkan biaya kesehatan per kapita dengan membenahi konsep pembiayaan makro. Reformasi fungsi dasar  pembiayaan kesehatan terjabarkan dalam naskah UU No 40 tentang Sistem Jaminan sosial Nasional (SJSN) tahun 2004. Lebih jauh, adanya jaminan sosial nasional yang tercantum di dalamnya adalah jaminan kesehatan, jika tanpa disertai dengan manajemen utilisasi pelayanan kesehatan yang baik akan mengakibatkan terjadinya peningkatan biaya yang disebabkan karena adanya moral hazard. Moral hazard di sini adalah kerugian yang timbul akibat kelalaian yang disengaja peserta asuransi untuk mendapatkan keuntungan berdasarkan polis asuransinya. Untuk itu dalam asuransi dikenal beberapa cara pengendalian biaya yang salah satunya disebut dengan iur biaya.

Namun yang terjadi sekarang khususnya di  PT Askes (Persero) yang hendak mengurangi iur biaya peserta, iur biaya yang dimaksud adalah selisih antara negosiasi tarif antara tarif Askes, tarif rumah sakit, serta tarif yang ditetapkan dalam surat keputusan bersama (SKB) Menkes dan Mendagri. Sementara selama ini PT Askes (Persero) melakukan berbagai pengendalian dalam sistem lain dengan menggunakan penggunaan tarif pelayanan, DPHO, seleksi PPK, kajian pemanfaatan dan sebagainya.

Untuk melihat realitas ini lebih jauh, Info Askes kali ini menemui salah satu pakar asuransi kesehatan Universitas Indonesia, Budi Hidayat. Bagaimana pandangan beliau tentang pengendalian biaya yang selama ini dilakukan di PT Askes (Persero), perilaku peserta asuransi, serta kesadaran masyarakat dalam asuransi yang menuntut peran aktif pemerintah. Dalam wawancara ini juga disinggung fenomena jaminan kesehatan masyarakat daerah yang kini giat dilakukan pemerintah daerah, kabupaten atau kota yang beberapa diantaranya bekerja sama dengan PT Askes (Persero). Lalu bagaimana pandangan beliau tentang perkembangan asuransi khususnya kesehatan komersial saat ini dan kedepannya seiring isu implementasi SJSN. Berikut petikan wawancara bersama reporter Info Askes Diah Ismawardani dan fotografer Fahrizal :

Bagaimana nasib bisnis asuransi kesehatan komersial seiring dengan implementasi SJSN?

Meskipun pemerintah mengembangkan SJSN, bukan berarti peluang bisnis Asuransi Kesehatan Komersial runtuh begitu saja. Mereka masih punya ruang gerak. UU No. 2/1992 tentang Usaha Perasuransian memberi peluang bagi perusahaan asuransi jiwa dan asuransi kerugian untuk menjual produk asuransi kesehatan komersial. Mereka bisa mengembangkan paket jaminan yang tidak ditawarkan oleh SJSN, atau menawarkan benefit lebih.

Jadi bagaimana perkembangan asuransi kesehatan, terlebih perkembangan asuransi kesehatan komersial seiring implementasi SJSN di Indonesia?

Asuransi kesehatan akan terus berkembang. Meskipun menjadi produk suplemen atau rider, peluang asuransi kesehatan komersial tetap besar. Jumlah penduduk Indonesia banyak, cakupan asuransi komersial masih relatif kecil, tidak lebih 15%.  Bandingkan dengan Singapura mencapi 80%. Kedepan, asuransi kesehatan (wajib) dan kesehatan komersial (sukarela) saling mengisi. Disini tidak ada istilah saling merugikan.

Saat ini seperti apa kesadaran masyarakat untuk berasuransi kesehatan di Indonesia?

Masyarakat kita cenderung risk taker, tidak risk averse. Budaya paternalistik bisa menjadi alasan. Kalau sakit ya bongkar tabungan, pinjam, jual asset,dll. Inilah wujud masyarakat yang memiliki manajemen risiko informal. Jika dicermati pasar asuransi kesehatan juga tampak hanya kelompok tertentu yang memiliki. Mereka adalah yang peduli resiko sakit, dan memiliki pendapatan relatif baik. Pembeli asuransi umumnya kumpulan. Bukan inisiatif individu, melainkan majikan/employer.  Artinya, demand asuransi kesehatan masih rendah. Tengok cakupan kepesertaannya. Sejak reformasi pembiayaan kesehatan tahun 90-an, kepesertaan stagnan pada angka kurang dari 15% pada 2005.  Lonjakan baru ada sejak Askeskin 2005.

Lalu bagaimana Pemda yang berusaha mengasuransikan warganya untuk meningkatkan status kesehatan masyarakatnya? Apa dasar pemikirannya?

Pemerintah (baik pusat maupun daerah) sadar kalau akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan itu belum bagus, lebih parah diantara warga miskin. Banyak orang sakit, namun tidak pergi berobat. Apalagi pencegahan penyakit, mereka relative kurang peduli. Padahal akses kesehatan memiliki korelasi positif dengan status kesehatan masyarakat. Kenapa akses mereka jelek? Jawaban bisa digali dengan mengkaji determinan penggunaan layanan kesehatan. Salah satu penghambat utamanya adalah faKtor finansial. Lalu, dicarilah upaya menghilangkan penghambat. Munculah alternatif, seperti (i) mensubsidi providers (rumah sakit, puskesmas) sehingga mereka bisa menjual harga murah, (ii) menggratiskan pelayanan kesehatan, serta (iii) mengasuransikan warganya.

Kenapa asuransi turut menjadi pilihan? Asuransi memiliki fungsi unik, yakni mampu menurunkan harga efektif layanan kesehatan ketika konsumen berobat. Sementara itu, hukum permintaan (demand) menyebutkan jika harga barang naik maka permintaan barang tersebut turun, sebaliknya jika harga turun permintaan naik. Meskipun tidak selalu tepat untuk produk kesehatan, hukum permintaan ini menjadi landasan teori kenapa asuransi mampu meningkatkan akses. Ketika berobat, tertanggung tidak memikirkan biaya karena harga secara otomatis (dengan asumsi tidak ada iur-biaya) menjadi nol. Turunnya harga inilah yang mendorong mereka cenderung mengakses. Melihat potensi ini, plus kondisi akses serta status kesehatan masyarakat yang belum optimal mendorong Pemda getol mengintrodusir asuransi kesehatan. Ada juga pertimbangan lain, kebijakan populis misalnya. Daerah bangga kalau seluruh warganya dijamin asuransi. Demikian halnya dengan menggratiskan biaya kesehatan. Ini sebuah nilai plus bagi penguasa daerah. Tidak heran jika isu “kesehatan” menjadi jualan laris pada setiap kampanye Pilkada.

Dengan kesadaran Pemda tersebut, kedepannya jika SJSN berjalan, maka integrasinya harus seperti apa?

Ini PR besar, dan bisa jadi bom waktu jika tidak jelas arahnya.  Meski UU SJSN diundangkan akhir 2004, perangkat regulasi lainnya hingga kini juga belum kelar. DJSN punya peran besar disini, plus agenda integrasi isu diatas seperti apa.

Saya perhatikan memang banyak daerah mampu dari sisi keuangan, lalu mengembangkan sistem jaminan sendiri-sendiri. Cukup prihatin dengan fenomena ini. Bisnis asuransi itu rumit. Tidak cukup model uang saja. Yang tidak kalah pentingnya adalah bagaimana mendisain paket jaminan, menentukan premi dan menjamin kesinambungan program. Meski berbagai elemen pengendali biaya ala managed care tersedia dan bisa diadopsi, prakteknya sangat rumit. Bagaimana mengelola moral hazard konsumen maupun providers? Bagaimana kontrol biaya (utilisasi, penggunaan obat-obatan, dll)? Bagaimana kontrol perilaku providers? Salah langkah bisa ngambek. Ini semua membutuhkan keahlian spesifik. Belajar dibangku kuliah, baca text book saya rasa masih kurang. Perlu pengalaman, jam terbang dan keterlibatan pelaksanaan bisnis asuransi keseharian. Tanpa manajemen dan kualitas SDM yang handal, niscaya kesinambungan menjadi pertanyaan. Akan bijaksana jika program dikelola oleh lembaga yang memang berpengalaman, dan sudah ditunjuk megimplementasikan program sesuai UU SJSN, PT Askes (Persero) misalnya. Ini akan mempermudah integrasi program kedepan.

Daerah yang memiliki dana berlebih bisa meng-upgrade paket jaminan. Misalnya SJSN menjamin pelayanan standar A,B,C dan D. Padahal permasalahan daerah bervariasi. Misal, Pemda tahu, rendahnya warga tidak mengakses pelayanan karena tidak ada uang transport ke fasilitas atau di daerah tersebut tidak ada fasilitas kesehatan yang memberkan pelayanan kesehatan “D”. Artinya, paket standar ABCD saja tidak akan menyelesaikan masalah di daerah tersebut. Untuk kasus ini, Pemda menambah paket jaminan “E”, biaya transport dan menyediakan fasilitas kesehatan “D” atau merujuk ke daerah lain yang memiliki fasilitas. Itulah fleksibelitas pemda yang memiliki dana berlebih. Intinya, Pemda harus melihat kebutuhan/atau paket jaminan lain yang tidak dijamin oleh SJSN. Jadi nanti tidak tumpang tindih dengan SJSN. Ini pemborosan namanya. Disparitas antar daerah akan terlihat. Inilah yang harus dikritisi.

Idealnya pemerintah harus segera menerapkan SJSN, baru muncul program Pemda yang menjamin hal-hal lain yang disebutkan diatas sesuai kondisi di daerah. Mengingat kini belum jalan, kedepan harus disatukan. Daerah mau tidak mau harus mensinergiskan dan berintegrasi secara nasional. Mau ada penambahan paket jaminan silahkan, namun harus terintegrasi. Ini akan menjamin bisnis asuransi berjalan lebih baik, serta prinsip portabilitas.

PT Askes (Persero) ke depan akan mengurangi iur biaya bagi peserta, bagaimana menurut anda ?

Ini fenomena menarik. Ada sedikit salah persepsi disini. Selisih biaya yang dibayar oleh peserta Askes ketika berobat ke rumah sakit itu bukan iur biaya sebagai alat pengendali biaya dari sisi konsumen. Yang terjadi adalah karena perbedaan tarif SKB, tarif rumah sakit, dan tarif kesepakatan. Jika tarif SKB dan tarif nego PT Askes masih lebih rendah dengan tarif rumah sakit, maka selisih biaya harus dilunasi peserta. Selisih ini muncul secara kebetulan, sifatnya tidak pasti bagi peserta asuransi, akan bervariasi antar daerah.

Kondisi sebaliknya, jika tarif SKB lebih tinggi atau tarif nego sama dengan tarif rumah sakit, maka “secara teori” tidak ada biaya yang dikeluarkan oleh peserta. Saya sampaikan secara teori karena prakteknya ada peluang peserta masih diminta bayaran oleh providers meskipun ongkos pengobatan semuanya sudah ditanggung PT Askes. Hal ini bisa terjadi mengingat pasien umumnya tidak tahu berapa biaya yang sebenarnya ditanggung, atau tarif nego yang sudah disepakati antara PT Askes dengan providers. Tanpa kontrol ketat, ini akan menjadi peluang praktek bisnis kurang sehat. Yang dirugikan nantinya bukan hanya peserta, PT Askes juga menerima getahnya karena bisa tumbuh persepsi. Apa gunanya punya Askes kalau masih banyak mengeluarkan uang.

Lalu apa yang harus dilakukan melihat kondisi yang demikian?

Luruskan konsep iur biaya. Lakukan kajian untuk menjawab model iur-biaya serta besarannya. Iur biaya kini banyak digunakan oleh Bapel asuransi. Modelnya macam-macam, misal, deductible, coinsurance, copayment, atau kombinasi dari ini. Masih-masing model ini punya tujuan spesifik. Tulis model iur-biaya dan besarannya dalam polis asuransi, atau sosialisasikan. Ini untuk memastikan peserta paham sehingga fungsinya sebagai pengendali berarti. Di Negara lain iur biaya dibatasi sampai batas maksimum tertentu. Tujuannya untuk melindungi konsumen, pada penerapan model coinsurance untuk kasus-kasus katastropik.

Dalam literarur ekonomi kesehatan, khususnya di negara-negara maju, peserta asuransi yang memiliki demand tinggi seringkali perilaku moral hazard. Mereka berlebihan dalam menggunakan pelayanan kesehatan. Walaupun memang di sisi lain merupakan keunggulan asuransi dalam meningkatkan akses, demand yang tinggi itu memang disebabkan oleh perilaku tertanggung. Untuk kasus ini, iur biaya menjadi penting dipertimbangkan.

Pengalaman pribadi ketika bergabung dengan asuransi kesehatan sosial di Jerman. Sampai akhir 2002, peserta bebas memilih providers. Langsung ke rumah sakit atau spesialist ok, serta ganti-ganti providers juga tidak masalah. Kebijakan ini berimplikasi negatif, pasien suka “windows shopping” cari dokter, tanpa peduli, padahal kunjungan untuk kasus penyakit serupa sudah dilakukan ke dokter lain. Kebebasan ini berdampak pada inflasi kesehatan. Inilah yang mendorong pemerintah mengkombinasikan kebijakan iur biaya dan pembatasan kunjungan. Strateginya 10 Euro deductible diberlakukan untuk setiap kunjungan pertama. Jika kunjungan kedua sampai ke-empat dilakukan pada provider sama, peserta hanya wajib bayar 10Euro. Jika kunjungan kedua di tempat lain, peserta wajib bayar deductible lagi. Hasilnya cukup signifikan merubah perilaku konsumen dalam pencarian dokter.

Demand yang tinggi diantara peserta Asuransi bisa juga disebabkan oleh perilaku dokter, karena tahu pasiennya dijamin asuransi. Jika kontrol asuransi kurang tepat atau mekanisme pembayaran provider tidak memiliki insentif untuk berhemat (misal fee-for services), provider bisa menciptakan permintaan baru atau supply induced demand. Untuk hal ini, reformasi pembayaran provider harus dilakukan, manajemen utilisasi perlu dijalankan.

Bagaimana pandangan anda terhadap SJSN Ke depan ?
SJSN merupakan konsep yang sangat bagus. Sebuah terobosan besar pemerintah untuk mengintegrasikan social insurance yang semula terkotak-kotak, menjadi satu kesatuan yang utuh dan solid. Jika jalan, tidak akan muncul perbedaan jaminan untuk si-kaya atau simiskin, untuk pegawai swasta atau PNS. Semuanya sama. Mereka yang mau memperoleh lebih, silahkan masuk program sukarela, tetapi kepesertaan dalam SJSN wajib. Kita harus dukung ini. Sayangnya, masih ada orang mempertanyakan konsep SJSN. Ada yang mengaitkan dengan desentralisasi, keuangan negara, beban perusahaan, variasi daerah, kapasitas BPJS, dll.  Kini bukan saatnya memperdebatkan isu-isu tersebut, apalagi mencari bentuk baru lagi. Saya yakin UU disiapkan sudah melibatkan bermacam masukkan. Puluhan kali rivisi sudah dilakukan. Kalau kita berkutat terus disitu, kita tidak akan maju-maju. Sekarang waktunya melaju, membereskan perangkat yang belum ada, menjalankan apa yang sudah menjadi amanat UU.

Harapan anda kepada PT Askes (Persero) ke depan sebagai pemangku BPJS?

Saya pikir PT Askes (Persero) cukup kompeten dalam implementasi  Asuransi Kesehatan. Pengalaman lama mengelola program Askes PNS. Karena memang  bisnis asuransi kesehatan itu sangat sulit. Dan jika ditanya kenapa pemerintah menunjuk Askes sebagai BPJS itu hal yang wajar. Prosedural, terlebih yang menggunakan sistem managed care, dan kinerja Askes sudah sudah cukup signifikan. Memang ada beberapa yang mengklaim perusahaan lain juga bisa seperti itu. Tetapi saya rasa ini bukan berarti mengelola sehari  atau dua hari, kalaupun ada program yang kurang optimal itu bisa ditingkatkan lagi. Daripada kita membuat sebuah BPJS baru, pengalaman terbatas, akan repot juga. Lebih baik segala bentuk kekurangan yang sekarang ada di up-grade saja.  []

The URI to TrackBack this entry is: https://deeshampoqu.wordpress.com/2009/11/04/budi-hidayat-pakar-ekonomi-dan-asuransi-kesehatan-implementasi-sjsn-askes-sosial-dan-askes-komersial-saling-mengisi/trackback/

RSS feed for comments on this post.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: